Demande d’adhésion

    Coordonnées de l'adhérent

    Civilité* MonsieurMadame

    Nom*

    Prénom*

    Adresse*

    Code Postal*

    Ville*

    Nationalité*

    Date de naissance*

    Tél.

    Adresse de messagerie


    Autorisation Parentale, Tutoral ou Personne à contacter en cas d'urgence

    Statut Cas d'urgenceMineurTutelleCuratelle

    Civilité* MonsieurMadame

    Nom*

    Prénom*

    Tél.*

    Adresse de messagerie

    Ne cocher la case que pour les mineurs, tutelles et curatelle :

    Autorise l’adhérent nommé ci-dessus à pratiquer l’activité à l’ALEHandisport et accepte qu'il/elle participe aux déplacements loisirs et compétitions sous la responsabilité d'un entraineur ou d'un bénévole de l’Association.


    Établissement dont peut dépendre l’adhérent

    Nom

    Adresse

    Code Postal

    Ville

    Tél.

    Adresse de messagerie de contact


    Déclaration de l'adhérent

    L’adhérent déclare par la présente :
    • Etre informé et accepter le Règlement Intérieur de l'ALEHandisport ;
    • Accepter que les renseignements figurant sur le bulletin d'adhésion soient utilisés par l'ALEH à des fins associatives ;
    • Avoir été informé des Garanties Responsabilité Civile et Individuelle Accident dont il bénéficie par l'intermédiaire de son adhésion à l'ALE Handisport ;
    • Avoir été informé de l'intérêt de souscrire à des garanties individuelles complémentaires (Sportmut) ;
    • Autoriser les responsables de l’association à prendre toutes dispositions en cas d’accident (admission en établissement de soins si nécessaire).


    Certificat Médical (valide pour la saison de septembre à juin*


    Pièce d'identité* (carte d'identité valide recto/verso ou passeport valide)


    Formulaire SEPA (téléchargé sur notre site, rempli et signé)

    Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d’Épargne


    Choisir une activité sportive
    Qi GongNatationHandigymTennis de tablePlongée-Handisub


    Signature

     

     

     


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