Demande d’adhésion

Coordonnées de l'adhérent

Civilité* MonsieurMadame

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Code Postal*

Ville*

Nationalité*

Date de naissance*

Tél.

Adresse de messagerie


Autorisation Parentale, Tutoral ou Personne à contacter en cas d'urgence

Statut Cas d'urgenceMineurTutelleCuratelle

Civilité* MonsieurMadame

Nom*

Prénom*

Tél.*

Adresse de messagerie

Ne cocher la case que pour les mineurs, tutelles et curatelle :

Autorise l’adhérent nommé ci-dessus à pratiquer l’activité à l’ALEHandisport et accepte qu'il/elle participe aux déplacements loisirs et compétitions sous la responsabilité d'un entraineur ou d'un bénévole de l’Association.


Établissement dont peut dépendre l’adhérent

Nom

Adresse

Code Postal

Ville

Tél.

Adresse de messagerie de contact


Déclaration de l'adhérent

L’adhérent déclare par la présente :
• Etre informé et accepter le Règlement Intérieur de l'ALEHandisport ;
• Accepter que les renseignements figurant sur le bulletin d'adhésion soient utilisés par l'ALEH à des fins associatives ;
• Avoir été informé des Garanties Responsabilité Civile et Individuelle Accident dont il bénéficie par l'intermédiaire de son adhésion à l'ALE Handisport ;
• Avoir été informé de l'intérêt de souscrire à des garanties individuelles complémentaires (Sportmut) ;
• Autoriser les responsables de l’association à prendre toutes dispositions en cas d’accident (admission en établissement de soins si nécessaire).


Certificat Médical (valide pour la saison de septembre à juin*


Pièce d'identité* (carte d'identité valide recto/verso ou passeport valide)


Formulaire SEPA (téléchargé sur notre site, rempli et signé)

Un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d’Épargne


Choisir une activité sportive
Qi GongNatationHandigymTennis de tablePlongée-Handisub


Signature

 

 

 


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